申請(qǐng)人……（姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業(yè)、住址）
案由和要求：……
申請(qǐng)理由：……
此致
______人民法院
申請(qǐng)人：________（蓋章）
______年______月______日
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案由和要求：……
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